多粘菌素是一组多肽类抗菌药物，包括多粘菌素A、B、C、D、E等。由于其他多粘菌素类药物均具有肾毒性，临床上仅使用多粘菌素B、E。这些化合物最初于1947年从一株多黏芽孢杆菌中分离出来，因其毒性而被淘汰，如今由于多药耐药微生物引起的感染而被重新使用。两种药物有什么差别，应该如何选用呢？
据香港济民药业了解到，由于其结构的相似性，人们一直认为多粘菌素B和多粘菌素E是等效的，但其药代动力学的差异对其使用具有重要的临床意义。
多粘菌素B（Polymyxin B）仅作为硫酸盐衍生物上市，但粘菌素（polymyxin E，也称为colistin，即多粘菌素E）有硫酸粘菌素和甲磺酸粘菌素(粘菌素钠)两种形式。
①药理学
多粘菌素B和粘菌素在结构上几乎相同，除了L-Dab肽环中的一个氨基酸。两种分子式虽然结构相似，但有明显的区别。多粘菌素B以硫酸盐的形式静脉注射，硫酸盐是一种活性抗菌化合物，而粘菌素则以甲磺酸粘菌素(也称为CMS或粘菌酸盐)的形式作为前药使用。CMS缺乏抗菌活性，需要在体内转化为活性形式粘菌素才能发挥抗菌作用。
②作用机理
多粘菌素B和粘菌素都可以结合到革兰氏阴性菌外细胞膜的脂多糖和磷脂上，对敏感的生物体快速杀菌。这会从膜脂质的磷酸基团中置换钙和镁，从而导致外细胞膜破裂，导致细胞内内容物渗漏，最终导致细菌死亡。据报告，多粘菌素类药物还可通过剂量依赖性方式结合和中和脂多糖，从而减轻内毒素的损伤作用。
③抗菌谱
1）多粘菌素B和粘菌素具有基本相同的抗菌活性。
2）两者均对大多数革兰氏阴性菌具有活性，例如不动杆菌属、铜绿假单胞菌（P.aeruginosa）、克雷伯氏菌属、肠杆菌属、沙门氏菌属、志贺氏菌属、大肠杆菌和柠檬酸杆菌属，但对革兰氏阳性菌和厌氧菌缺乏活性。
3）临床和实验室标准研究所(ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute,CLSI)指出，多粘菌素B和粘菌素对一些临床上重要的病原体如铜绿假单胞菌、肠杆菌科和不动杆菌属的折点（breakpoint）是2mcg/mL。
4）欧洲抗微生物药敏试验委员会(EUCAST)仅报告粘菌素的折点，可能是因为polmyxinB在欧洲不能全身给药。粘菌素对肠杆菌科细菌的EUCAST折点为≤2mcg/kg，铜绿假单胞菌的EUCAST折点为≤4mcg/mL。
5）值得注意的是，因为CMS是粘杆菌素的无活性前体药物，所以必须使用硫酸粘杆菌素进行药敏试验。由于粘菌素的MIC估计结果各不相同，CLSI将很快停止报告粘菌素的折点，仅提供多粘菌素B的折点。
④药物动力学
1）多黏菌素B和黏菌素口服后吸收不良。多黏菌素B作为活性药物直接静脉给药，而CMS是作为转化为活性部分的黏菌素的前药给药。
2）前体药物CMS主要通过肾小管分泌被清除，其其他非肾排泄是转化为活性黏菌素。
3）研究表明，CMS转化为粘菌素的程度较低，尤其是在肾功能正常的患者中。在肾功能正常的情况下，前药CMS通过肾脏排泄更有效；据估计，只有20-25%剂量的CMS转化为粘菌素。
4）因此，需要更大剂量的CMS才能达到粘菌素的治疗浓度。转化为活性药物后，粘菌素和多粘菌素B在尿液中的排泄量很少，主要通过非肾脏清除方式清除。虽然排泄很少，但由于高排泄的前药CMS在尿路内转化为粘菌素，因此在尿中可以发现治疗浓度的粘菌素。
5）多粘菌素B的尿回收率低于1%。这些药代动力学差异使CMS/粘菌素成为需要高尿浓度感染的优选制剂。与CMS转化粘菌素的速率和程度不同相比，多粘菌素B的动力学更适合全身性感染，因为它在血清中实现了快速可靠的活性药物浓度。
⑤药效学
1）多粘菌素B和粘菌素的体外药效学数据显示，对多药耐药铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的杀伤呈浓度依赖性。
2）将不同给药方案与相同的多粘菌素B总日剂量进行比较时，改变给药方案似乎不会影响对分离病毒株的杀灭或耐药性抑制。这表明最能表征多粘菌素B活性的PK/PD指数是浓度-时间曲线下的面积与MIC的比值(fAUC/MIC)。
⑥副作用
1）肾毒性和神经毒性是与多粘菌素B和粘菌素相关的最常见副作用。
2）长期以来，人们认为多粘菌素类药物与肾毒性的高发生率有关；然而，近代的数据表明，它可能不像以前想象的那样有害。
3）多粘菌素B和粘菌素的肾毒性率已在几个小的、回顾性的、具有不同肾毒性率的病例系列中被描述。
4）近代两项涉及大量患者的比较研究报告了多粘菌素B的肾毒性发生率低于粘菌素，这可能是因为与未通过肾脏清除的多粘菌素B相比，来自CMS排泄的粘菌素在肾脏中的暴露量更高。
5）与肾毒性相比，报告的神经毒性发生率较低。神经毒性表现为头晕、肌肉无力、感觉异常、头痛、视觉障碍、部分性耳聋、眩晕、意识错乱、幻觉、癫痫发作、共济失调和神经肌肉阻滞。
总结
因多重耐药革兰氏阴性菌引起的感染，多粘菌素B和粘菌素重新成为重要的抗菌剂。与粘菌素相比，多粘菌素B具有更可预测的全身药物暴露；然而，粘菌素更适合用于治疗尿路感染，因为前药CMS是通过肾脏排泄的。就毒性而言，近代发表的研究显示，与多粘菌素B相比，其肾毒性相当且可能更低。
注：本文旨在介绍医药健康研究，不作任何用药依据，具体用药指引，请咨询主治医师。
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