晚期结肠癌（mCRC）从化疗时代到靶向治疗时代再到免疫治疗时代，这一漫长的过程让mCRC的整体治疗策略的应用显著延长了患者的生存期。
1.影响因素
影响因素包括：患者特征（伴随疾病、既往治疗、年龄及体能状态）、分子学特征（RAS 、BRAF 、MSI 或 HER-2）、患者意愿（对生活质量的渴望，对毒性范围的耐受程度等），以及分子学特征（靶向治疗的靶点）。目前可实现的靶点包括：VEGF（贝伐珠单抗、阿帕西普）、VEGFR（雷莫芦单抗、瑞戈菲尼、呋喹替尼）、EGFR（西妥昔单抗，帕尼单抗）、PD-1/PDL-1（帕姆单抗、纳武单抗）、CTLA-4（易普利单抗）、BRAF（威罗非尼）。
2.治疗方案
（1）KRAS 野生型结肠癌的靶向治疗
KRAS 野生型患者贝伐珠单抗及西妥昔单抗一线治疗的总生存期获益相似，从 mCRC 整体治疗策略的角度，目前尚无最优靶向药物治疗顺序的结论。
如有治愈希望需转化治疗，一般首选西妥昔单抗联合化疗，因为西妥昔单抗的近期客观有效率高于贝伐珠单抗；而晚期不可治愈的患者，不需要转化治疗，可一线使用贝伐珠单抗联合化疗，后续选择西妥昔单抗或帕尼单抗。
CRYSTAL 研究发现 RAS 基因野生型患者可以通过西妥昔单抗治疗提高 8.2 个月的总生存期。FIRE-3 研究发现一线使用「西妥昔单抗联合化疗」的总生存期（OS）较「贝伐珠单抗合化疗」延长 3.7 个月，但是无进展生存期（PFS）及客观反应率（ORR）并无显著差异，证实西妥昔单抗与贝伐珠单抗二者的一线治疗疗效相当，总生存期曲线在 24 个月开始有差距，这可能是后续治疗的差异带来的，后续靶向与化疗药物配伍的问题也可能是导致 OS 差异的原因之一。
（2）KRAS 野生型靶向治疗联合化疗方案
选择某种靶向药的同时，建议选择相应 OS 较长的化疗方案，即西妥昔单抗更宜联合 FOLFOX，贝伐珠单抗更宜联合 FOLFIRI。
GALGB 80405 Ⅲ期研究纳入 1137 例未经治疗的晚期或转移性 KRAS 野生型结直肠癌患者，随机分组，一组给予「FOLFIRI/FOLFOX+贝伐珠单抗」治疗，另一组给予「FOLFIRI/FOLFOX+西妥昔单抗」治疗，结果发现 OS、PFS 并无差距，再次证实了西妥昔单抗与贝伐珠单抗疗效相当。但是亚组分析发现，使用 FOLFOX 方案化疗的患者，西妥昔单抗组的 OS 较贝伐珠单抗组有 3.2 个月的优势；使用 FOLFIRI 方案化疗的患者，贝伐珠单抗组 OS 较西妥昔单抗组有 4.5 个月的优势。
（3）KRAS 突变结肠癌的治疗
在 FIRE3 研究亚组分析中，KRAS 野生型（外显子 2）的患者中存在 16% 的 RAS 突变患者，西妥昔单抗组与贝伐珠单抗组的 ORR 分别为 38.2% 和 58.1%，PFS 分别为 6.1 个月和 12.2 个月，OS 分别为 16.4 个月和 20.6 个月。
从 FIRE3 研究亚组分析中可以得出「贝伐珠单抗联合两药化疗可以为 KRAS 突变患者带来 PFS 和 OS 获益」的结论。由此可见对于 RAS 突变患者来说，应用西妥昔单抗可能对整体疗效产生负面影响。所以转移性结肠癌患者需检测包括 KRAS 和 NRAS 的 RAS 突变状态，至少 KRAS 外显子 2 的状态需明确。如条件允许，KRAS 除外显子 2 的其他外显子和 NRAS 突变状态都需明确。KRAS 突变或 NRAS 突变的患者不应使用西妥昔单抗或者帕尼单抗。
（4）BRAF 突变结肠癌的治疗
7-10% 的结肠癌患者携带 BRAF V600E 突变，需引起重视。BRAF V600E 突变属于 BRAF 激活突变，是 BRAF 比例最高的变异形式。抗 EGFR 单抗治疗 BRAF 突变结直肠癌效果并不佳。
TRIBE 研究发现 FOLFOXIRI+贝伐珠单抗可能成为 BRAF 突变患者的最佳治疗，在研究中，FOLFIRI+贝伐珠单抗获得中位总生存期（mOS）为 10.7 个月，而 FOLFOXIRI+贝伐珠单抗获得 mOS 为 19.0 个月（存在 8.3 个月的优势）。
（5）靶向治疗的维持治疗方案
CAIRO3 研究发现，化疗联合贝伐珠单抗诱导治疗进入稳定期后，可给予卡培他滨联合贝伐珠单抗进行维持治疗，维持治疗发生进展后可再次给予化疗。该研究中的 mCRC 患者经化疗联合贝伐珠单抗诱导治疗进入稳定期后，一组进行」卡培他滨联合贝伐珠单抗维持治疗，另一组定期观察随访；两组第一阶段的 PFS 分别为 8.5 个月和 4.1 个月，而在维持治疗发生进展再次给予化疗后，全程的 PFS 分别为 11.7 个月和 8.5 个月。得出了「6 周期 CAPOX-Bev 诱导治疗后使用卡培他滨+贝伐珠单抗维持治疗，直至疾病进展或产生不可耐受毒性」的结论。
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