2023年8月14日，辉瑞公司宣布美国美国食品药品监督管理局(FDA)已批准加速批准Elrexfio(elranatamab-bcmm)用于治疗复发或难治性多发性骨髓瘤(RRMM)的成年患者，这些患者之前接受了至少四种治疗方案，包括蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂和抗CD38单克隆抗体。
Elrexfio是一种皮下递送的B细胞成熟抗原(BCMA)-CD3导向的双特异性抗体(BsAb)免疫疗法，它结合骨髓瘤细胞上的BCMA和T细胞上的CD3，将它们结合在一起并激活T细胞以杀死骨髓瘤细胞。该药曾经获得美国FDA授予的突破性疗法认定。
【生产企业】辉瑞公司
【规格】注射液：76mg/1.9mL(40mg/mL)或44mg/1.1mL(40mg/mL)。
【商标】Elrexfio
【通用名】elranatamab-bcmm
【贮藏】在使用前，在原纸箱中冷藏储存在2℃至8℃，以避免光照。不要冷冻或摇动小瓶或纸盒。
【Elrexfio适应症】
Elrexfio适用于患有复发性或难治性多发性骨髓瘤的成年患者的治疗，这些患者之前接受了至少四种治疗，包括蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂和抗CD38单克隆抗体。
【Elrexfio推荐剂量和给药方法】
1、 重要的剂量信息
根据递增剂量方案皮下注射Elrexfio，以降低细胞因子释放综合征(CRS)的发生率和严重程度 。在Elrexfio递增剂量方案中的每次给药前给予治疗前药物，该方案包括递增剂量1、递增剂量2和推荐的首次治疗剂量。Elrexfio只能由合格的医生在适当的医疗支持下使用，以控制严重反应，如CRS和神经毒性，包括ICANS。由于CRS的风险，患者应在第一次递增剂量给药后住院48小时，并在第二次递增剂量给药后住院24小时。
2、 建议用量
仅用于皮下注射。表1提供了Elrexfio的推荐给药方案。Elrexfio皮下注射的推荐剂量为:第1天12mg的递增剂量1，第4天32mg的递增剂量2，随后第8天76 mg的首次治疗剂量，之后每周76mg，直至第24周。对于接受了至少24周的Elrexfio治疗并取得缓解[部分缓解(PR)或更好]且该缓解持续至少2个月的患者，剂量间隔应改为每两周一次。继续用Elrexfio治疗，直到疾病恶化或出现不可接受的毒性。在Elrexfio递增剂量方案中的每次给药前服用治疗前药物，该方案包括递增剂量1、递增剂量2和推荐的第一次治疗剂量。
3、推荐的治疗前药物
按照递增剂量方案(包括递增剂量1、递增剂量2和第一次治疗剂量，如表1所述)，在首三剂Elrexfio前约1小时服用以下治疗前药物，以降低CRS的风险。对乙酰氨基酚(或等效物)650毫克口服；地塞米松(或等效物)20毫克口服或静脉注射苯海拉明(或等效物)25毫克口服。
4.剂量延迟后重启Elrexfio
如果Elrexfio的剂量延迟，根据表2中列出的建议重新开始治疗，并相应地恢复给药方案。按照表2所示服用治疗前药物。
5、不良反应的剂量调整
不建议减少Elrexfio的剂量。可能需要延迟给药以控制与Elrexfio相关的毒性。表2提供了剂量延迟后重新启动Elrexfio的建议。有关CRS和ICANS不良反应的建议措施，请分别参见表3和表4。有关神经毒性(不包括ICANS)的建议措施，请参见表5；有关服用Elrexfio后其他不良反应的建议措施，请参见表6。根据当前实践指南考虑进一步的管理。
Ÿ CRS、神经毒性(包括ICANS)的管理
表3总结了细胞因子释放综合征(CRS)的管理建议。根据临床表现识别CRS。评估和治疗发热、缺氧和低血压的其他原因。如果怀疑存在CRS，则在CRS解决之前暂停Elrexfio。根据表3中的建议管理CRS，并根据当前实践指南考虑进一步管理。对CRS进行支持性治疗，这可能包括对严重或危及生命的CRS进行重症监护。考虑实验室检测，以监测弥散性血管内凝血(DIC)、血液学参数以及肺、心脏、肾和肝功能。
Ÿ 神经毒性，包括ICANS
表4和表5总结了ICANS和神经毒性的管理建议。在出现神经毒性(包括ICANS)的第一个迹象时，停止使用Elrexfio并考虑神经病学评估。排除神经系统症状的其他原因。为严重或危及生命的神经毒性(包括ICANS)提供支持性治疗，可能包括重症监护。根据表4中的建议管理ICANS，并根据当前的实践指南考虑进一步的管理。
六、准备和给药说明
Elrexfio仅供医生皮下使用。Elrexfio应由拥有适当医疗设备的医生进行给药，以处理严重反应，包括CRS和神经毒性，包括 ICANS。Elrexfio 76mg/1.9mL (40mg/mL) 小瓶和44mg/1.1mL (40mg/mL) 小瓶以即用型溶液形式提供，给药前无需稀释。Elrexfio是一种透明至微乳白色、无色至浅棕色液体溶液。只要溶液和容器允许，在给药前应目视检查肠外药品是否有颗粒物质和变色。如果溶液变色或含有颗粒物质，请勿给药。使用无菌技术制备和施用Elrexfio。
准备
Elrexfio小瓶仅供单个患者一次性使用，不含任何防腐剂。根据所需剂量，按照下面的说明准备Elrexfio。使用44mg/1.1mL (40mg/mL) 单剂量小瓶进行增量剂量 1 或增量剂量 2。从冷藏库 2℃至 8℃中取出适当强度的 Elrexfio小瓶。从冷藏库中取出后，将Elrexfio平衡至环境温度。请勿以任何其他方式加热Elrexfio。将所需的Elrexfio 注射量从小瓶中抽入具有不锈钢注射针（30G或更宽）和聚丙烯或聚碳酸酯注射器材料的适当尺寸的注射器中。丢弃未使用的部分。
表 7：注射体积
给药
将所需体积的Elrexfio注射到腹部皮下组织（首选注射部位）。或者，Elrexfio可以注射到其他部位（例如大腿）的皮下组织中。请勿注射到纹身、疤痕或皮肤发红、瘀伤、压痛、坚硬或不完整的区域。如果不立即使用准备好的给药注射器，请将注射器在2℃至30℃之间存放最多4小时。
【Elrexfio的警告和注意事项】
一、 细胞因子释放综合征
Elrexfio可导致CRS，包括危及生命或致命的反应。CRS的临床体征和症状可能包括但不限于发热、缺氧、寒战、低血压、心动过速、头痛和肝酶升高。根据Elrexfio递增剂量方案开始治疗，以降低CRS风险，并在使用Elrexfio后相应地监测患者。在递增剂量方案的每次给药前给予治疗前药物，以降低CRS的风险。如果出现CRS的迹象或症状，建议患者寻求医疗护理。在出现CRS的第一个迹象时，立即评估患者是否需要住院治疗。根据建议管理CRS，并根据当前实践指南考虑进一步管理。根据严重程度停用或永久停用Elrexfio。Elrexfio只能通过REMS下的受限程序获得。
二、 神经毒性，包括免疫效应细胞相关神经毒性综合征(ICANS)
Elrexfio可导致严重或危及生命的神经毒性，包括ICANS。ICANS最常见的临床表现包括意识水平下降和1级或2级免疫效应细胞相关脑病(ICE)评分。ICANS的出现可以与CRS同时发生，在CRS解决之后，或者在没有CRS的情况下。如果出现神经毒性的体征或症状，建议患者就医。在使用Elrexfio治疗期间，监测患者的神经毒性体征和症状。在出现神经毒性(包括ICANS)的第一个迹象时，立即根据严重程度对患者进行评估和治疗。根据建议，根据严重程度暂停或永久停用Elrexfio，并根据当前实践指南考虑进一步管理。由于潜在的神经毒性(包括ICANS ),接受Elrexfio的患者有意识水平下降的风险。建议患者在完成2次递增剂量和Elrexfio递增剂量方案中的第一次治疗剂量后的48小时内，以及在出现任何新的神经毒性症状的情况下，不要驾驶或操作重型或潜在危险的机器，直到症状缓解。
三、 REMS
Elrexfio只能通过REMS下的一项名为Elrexfio REMS的受限计划获得，因为存在CRS和神经毒性风险，包括ICANS。Elrexfio REMS的要求包括以下内容：处方者必须通过注册并完成培训来获得该计划的认证。处方者必须向接受Elrexfio的患者告知CRS和神经系统毒性的风险，包括ICANS，并为患者提供Elrexfio患者卡。分发Elrexfio的药房和医疗机构必须通过Elrexfio REMS 计划认证，并且必须验证处方者是否通过Elrexfio REMS 计划认证。批发商和分销商只能将Elrexfio分销到经过认证的药房或医疗机构。
四、 感染
Elrexfio可导致严重、危及生命或致命的感染。对于活动性感染的患者，不要开始Elrexfio治疗。在Elrexfio治疗前和治疗期间监测患者的感染体征和症状并进行适当治疗。根据严重程度暂停或永久停用Elrexfio。根据现行实践指南施用预防性抗菌药物和抗病毒药物。酌情考虑皮下或静脉注射免疫球蛋白 (IVIG) 治疗。
五、 中性粒细胞减少症
Elrexfio可引起中性粒细胞减少症和发热性中性粒细胞减少症。在基线和治疗期间定期监测全血细胞计数。根据现行实践指南提供支持性护理。监测中性粒细胞减少症患者的感染迹象。根据严重程度暂停使用Elrexfio。
六、 肝毒性
Elrexfio可引起肝毒性。根据临床指示，在基线和治疗期间监测肝酶和胆红素。根据严重程度暂停 Elrexfio 或考虑永久停用 Elrexfio。
七、 胚胎-胎儿毒性
根据其作用机制，Elrexfio给孕妇服用时可能会对胎儿造成伤害。告知孕妇对胎儿的潜在风险。建议有生育潜力的女性在用Elrexfio治疗期间和最后一次剂量后4个月内使用有效的避孕措施。
【Elrexfio禁忌症】
无相关信息。
【Elrexfio药物相互作用】
无相关信息
【Elrexfio不良反应】
1、Elrexfio的副作用包括：细胞因子释放综合征（CRS），疲劳，注射部位反应，腹泻，上呼吸道感染，肌肉骨骼疼痛，肺炎，食欲下降，皮疹，咳嗽，恶心，发烧，白细胞减少，血红蛋白减少，并且血小板减少。
2、Elrexfio的副作用还可能包括严重的眼部症状，如突然视力丧失、视力模糊、视野狭窄、眼睛疼痛或肿胀，或看到灯光周围有光晕；严重的心脏症状，例如心跳加快、不规则或剧烈；突然头晕或昏倒；严重头痛、神志不清、言语不清、手臂或腿部无力、行走困难、失去协调、感觉不稳定、肌肉非常僵硬、高烧、大量出汗或颤抖。
【Elrexfio在特殊人群中使用】
1、 妊娠
根据作用机制，孕妇服用Elrexfio可能会对胎儿造成伤害。尚无关于孕妇使用Elrexfio评估药物相关风险的可用数据。尚未对Elrexfio进行动物生殖或发育毒性研究。Elranatamab-bcmm引起T细胞活化和细胞因子释放；免疫激活可能会损害妊娠维持。此外，基于在未怀孕动物中发现的B细胞耗竭，elranatamab-bcmm可导致在子宫内暴露于elranatamab-bcmm的婴儿中的B细胞淋巴细胞减少。已知人免疫球蛋白(IgG)在妊娠早期后穿过胎盘；因此，elranatamab-bcmm有可能从母体传递给发育中的胎儿。告知妇女对胎儿的潜在风险。Elrexfio与低丙种球蛋白血症相关，因此，应考虑评估接受Elrexfio治疗的母亲的新生儿的免疫球蛋白水平。
2、 哺乳期
没有关于母乳中存在elranatamab-bcmm、对母乳喂养的婴儿的影响或对泌乳量的影响的数据。已知母乳中存在母体IgG。由于母乳喂养的儿童可能出现严重的不良反应，建议女性在使用Elrexfio治疗期间以及最后一次给药后的4个月内不要进行母乳喂养。
3、 孕妇服用
Elrexfio可能会对胎儿造成伤害。在开始使用Elrexfio进行治疗之前，妊娠测试验证具有生殖潜力的女性的妊娠状态。女性建议有生育能力的女性在治疗期间和最后一剂Elrexfio后的4个月内使用有效的避孕方法。
4、 儿科使用
尚未确定Elrexfio在儿科患者中的安全性和有效性。
5、 老年用药
与年轻患者相比，65-74岁患者在安全性或有效性方面没有观察到总体差异。临床研究没有包括足够数量的75岁或以上的患者，以确定他们的反应是否与年轻患者不同。
【Elrexfio一般描述】
1.Elranatamab-bcmm是一种双特异性B细胞成熟抗原(BCMA)导向的CD3 T细胞结合物。它是一种双特异性人源化免疫球蛋白2-丙氨酸(IgG 2δa)κ抗体，来源于两种单克隆抗体(mAb)，一种抗CMA mAb和一种抗CD3 mAb。这些单克隆抗体中的每一种都为双特异性elranatamab-bcmm贡献了一条不同的重链(H)和一条不同的轻链(L)。产生的4链双特异性抗体通过五个链间二硫键共价连接。使用两种重组中国仓鼠卵巢(CHO)细胞系产生Elranatamab-bcmm，一种细胞系含有编码抗BCMA单克隆抗体(mab)序列的DNA，另一种细胞系含有抗CD3 mAb序列，这两种细胞系使用化学成分确定(CD)的无动物源成分(ACF)培养基在悬浮培养中分别生长。elranatamab-bcmm的分子量约为148.5 kDa。
2.Elrexfio (elranatamab-bcmm)注射液是一种无菌、不含防腐剂、澄清至微乳白色、无色至浅棕色的皮下注射液。每毫升溶液含有40毫克elranatamab-bcmm、乙二胺四乙酸二钠(0.045毫克)、组氨酸(1.12毫克)、L-组氨酸盐酸盐一水合物(2.67毫克)、聚山梨醇酯80 (0.2毫克)、蔗糖(85毫克)和注射用水。pH值为5.8。
【Elrexfio作用机制】
Elranatamab-bcmm是双特异性B细胞成熟抗原(BCMA)指导的T细胞结合抗体，其结合浆细胞、成浆细胞和多发性骨髓瘤细胞上的BCMA和T细胞上的CD3，导致BCMA表达细胞的细胞溶解。Elranatamab-bcmm激活T细胞，引起促炎细胞因子释放，并导致多发性骨髓瘤细胞溶解。
【Elrexfio患者资讯资料】
1、 细胞因子释放综合征(CRS)： CRS相关的体征和症状，包括发热、缺氧、寒战、低血压、心动过速和肝酶升高。建议患者如果出现任何CRS迹象或症状，立即联系医生。告知患者，他们将在第一次递增剂量给药后48小时内住院，并在第二次递增剂量给药后24小时内住院。
2、 神经毒性，包括免疫效应细胞相关神经毒性综合征(ICANS)：神经毒性(包括ICANS)相关的体征和症状，包括头痛、脑病、运动功能障碍、感觉神经病和格林-巴利综合征。建议患者如果出现任何神经毒性的体征或症状，应立即联系医生。建议患者在完成2次递增剂量和Elrexfio递增剂量方案中的第一次治疗剂量后的48小时内，以及在出现任何新的神经毒性症状的情况下，避免驾驶或操作重型或潜在危险的机器，直到症状缓解。
3、 REMS：该药物只能通过REMS的受限程序获得。告知患者，他们将获得一张Elrexfio患者卡，应始终随身携带，并向其所有医生出示。该卡描述了CRS和神经毒性的体征和症状，包括ICANS，如果出现ICANS，应提示患者立即就医。
4、 感染：讨论感染的迹象和症状。
5、 中性粒细胞减少症：讨论与中性粒细胞减少症和发热性中性粒细胞减少症相关的体征和症状。
6、 肝毒性：告知患者可能出现肝酶升高，他们应报告可能表明肝毒性的症状，包括疲劳、厌食、右上腹部不适、尿黑或黄疸。
7、 胚胎-胎儿毒性：告知孕妇和女性生殖潜能对胎儿的潜在风险。建议有生育能力的女性在怀孕或即将怀孕时通知医生。建议具有生殖潜力的女性在使用Elrexfio治疗期间以及最后一次给药后的4个月内使用有效的避孕方法。
8、 哺乳期：建议女性在使用Elrexfio治疗期间以及最后一次给药后的4个月内不要进行母乳喂养。
信息来源：
https://labeling.pfizer.com/ShowLabeling.aspx?id=19669
注：药品如有新包装,以新包装为准。以上说明书为高等医药院校的学生志愿者翻译（如有错漏，请帮忙指正）,仅供医护人员内部讨论,不作任何用药依据,具体用药指引,请咨询主治医师。
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