2021年9月29日，美国食品药品监督管理局（FDA）批准了Mirum制药的Livmarli（maralixibat）口服液上市，用于治疗1岁及以上的Alagille综合征（ALGS）患者的胆汁淤积性瘙痒。
2023年3月14日，美国食品药品监督管理局(FDA)批准扩大了Livmarli（maralixibat）口服溶液的适应症范围：用于治疗3个月大的Alagille综合征(ALGS)患者的胆汁淤积性瘙痒。
【生产企业】Mirum Pharmaceuticals, Inc
【规格】30 mL/瓶，每 mL含有9.5mg maralixibat
【商标】Livmarli
【通用名】maralixibat oral solution
【贮藏】20℃至25℃，首次开瓶45天后，丢弃所有剩余的Livmarli。储存时请务必将瓶盖盖上。
【Livmarli（maralixibat）适应症】
Livmarli是一种处方药，用于治疗三个月及以上的Alagille综合征患者的胆汁淤积性瘙痒。
【Livmarli（maralixibat）推荐剂量和给药方法】
1.剂量
推荐剂量为380mcg/kg，每日一次，在一天的第一餐前30分钟服用。如果对药物有耐受性，推荐每天口服一次，剂量为190mcg/kg；一周后，增加到380mcg/kg，每天一次。70kg以上患者每天最大剂量为3 mL或每天28.5mg。请参考表1中的按体重给药指南。
表1:按患者体重列出的个人剂量体积
2.漏服药物
如果漏服了某一剂量，应在通常服药时间的12小时内尽快服药，并恢复原服药时间表。如果某个剂量漏服超过12小时，可省略该剂量，并恢复原给药计划。
3.使用
Ø 对于服用胆汁酸结合树脂的患者，应该在服用胆汁酸结合树脂之前或之后至少4小时服用Livmarli。
Ø 药剂师将提供一个经过校准的测量设备(0.5 mL、1 mL或3 mL剂量分配器)，以精确测量和使用规定剂量。
Ø 将Livmarli储存在20℃至25℃。首次开瓶45天后，丢弃所有剩余的Livmarli。
4.用于不良事件管理的剂量调整
在开始使用Livmarli之前，建立肝功能检查可变性的基线模式，以便识别肝损伤的潜在体征。在使用Livmarli治疗期间监测肝功能指标(如ALT[丙氨酸转氨酶]、AST[天冬氨酸转氨酶]、TB[总胆红素]、DB[直接胆红素]和国际标准化比值[INR])。如果在无其他原因的情况下出现新的肝功能检查异常，则中断Livmarli。一旦肝脏检查异常恢复至基线值或稳定在新的基线值，考虑以190 mcg/kg的剂量重新开始使用Livmarli，并在耐受时增加至380 mcg/kg。如果肝脏检查异常复发或观察到与临床肝炎一致的症状，考虑永久停用Livmarli。
尚未在肝失代偿患者中研究Livmarli。如果患者出现肝功能代偿不全事件(如静脉曲张出血、腹水、肝性脑病)，则永久停用Livmarli。
5.使用说明
Ø A部分：首次使用Livmarli
收集用品并准备瓶子
1.1:在清洁、光线充足且平坦的工作台上准备所需的材料(见图A):
注意:所示的剂量分配器尺寸仅供参考。
Ÿ 含有一瓶药物的Livmarli盒子
Ÿ 单独提供的剂量分配器
图A
1.2: 从盒子中取出Livmarli瓶(见图B)。
图B
1.3:在Livmarli瓶上写下开瓶日期(见图C)。
图C
1.4:将塑料密封从瓶上拆下(见图D)。
图D
Ø B部分:准备并使用Livmarli
第1步:抽取剂量
1.1:用力向下推儿童安全瓶盖，向左(逆时针)转动瓶盖，打开瓶盖(见图E)。不要扔掉儿童安全帽。
图E
1.2:如果使用新的剂量分配器，从包装内取出剂量分配器(见图F)。把包装纸扔进家庭垃圾中。
图F
如果使用的是用过的剂量分配器，请确保剂量分配器已被清洁干净(参见C部分)。如果剂量分配器上有盖子，将其取下，然后将盖子丢弃进家用垃圾桶(见图G)。
图G
重要提示:
Ø 确保您使用的剂量分配器大小与规定相符(见表1)。
Ø 30天后更换新的剂量分配器。
Ø 检查剂量分配器的针筒、柱塞或顶端是否有任何损坏(见图H)。如果您看不清剂量标记或移动柱塞变得困难，请更换新的剂量分配器。
注意:您可以在剂量分配器上用一张薄的标签纸标记处方剂量，以便更容易地抽取处方剂量。
图H
1.3:将柱塞完全推下，以排出剂量分配器中的空气(见图I)。
图I
1.4:确保瓶盖已从瓶中取下，并将剂量分配器的顶端插入瓶中。剂量分配器的顶端应牢固地插入瓶子的孔中(见图J)。
图J
1.5:将剂量分配器保持在原位，并将瓶子倒置(见图K)。
图K
1.6:缓慢拉回柱塞，直至柱塞顶部与您需要的剂量标记齐平(见图L)。
图L
通过图M了解如何将柱塞与您的处方剂量对齐。
注意:药物应为无色至淡黄色透明溶液。如果不是，请勿使用该药物并联系您的医生。
图M
注意:您需要的剂量可能与图中所示的剂量不同。
1.7: 检查剂量分配器是否有气泡。如果您看到任何气泡，完全推动柱塞，使药物流回瓶中，并重新吸取规定剂量(见图N)。
图N
1.8:当您测量了正确的剂量时，将剂量分配器留在瓶中，并将瓶子翻转回来(见图O)。
图O
1.9:通过向上拉剂量分配器的针筒，小心地将剂量分配器从瓶中取出(见图P)。
在此步骤中，请勿推动剂量分配器柱塞。
图P
第2步:服用剂量
注意:应在坐着或站立时服用Livmarli。服用Livmarli后，请等待几分钟后再躺下。
2.1:将剂量分配器的顶端靠在脸颊内侧(见图Q)，并缓慢地将柱塞一直推入，以提供全部剂量的Livmarli(见图R)。
图Q
图R
2.2:吞服剂量
如果您不确定所有剂量是否已被吞服，请不要再次给药。等待至下一个给药时间。
2.3: 将防儿童开启的瓶盖放回瓶子上，然后向右(顺时针)转动瓶盖(见图S)。
图S
Ø C部分:剂量分配器的清洁说明
第1步:冲洗剂量分配器
1.1:将一个杯子装满水(见图T)。
图T
1.2:通过缓慢回拉柱塞，使剂量分配器中充满来自杯子中的水来清洁剂量分配器(参见图U)。
图U
1.3: 在水槽上方，将水从剂量分配器中推出(参见图V)。重复几次，确保排出所有Livmarli。
图V
第2步:干燥剂量分配器
2.1:通过拉柱塞将柱塞从剂量分配器料筒中取出(见图W)。
图W
2.2:抖落多余的水(见图X)。
图X
2.3:将柱塞和针筒放在清洁、干燥的纸巾上晾干。将剂量分配器储存在干净、干燥的地方，直到您下一次给药(见图Y)。
图Y
下一次给药前，将柱塞推入针筒，并将剂量分配器放回原位(见图Z)。
图Z
Ø D部分:处置
Ÿ 首次开封后45天，按照以下步骤处理Livmarli小瓶，即使瓶中仍有药物。
1. 将药物与对人无吸引力的的物质混合，例如灰尘、猫砂或用过的咖啡渣；
2. 将混合物放入密封塑料袋等容器中；
3. 把容器扔在家里的垃圾桶里；
4. 清除空药瓶处方标签上的所有个人信息，然后丢弃或回收空药瓶。
将用过的剂量分配器丢弃在家庭垃圾中
【Livmarli（maralixibat）的警告和注意事项】
1.肝脏检查异常
纳入试验1的患者在基线时出现肝脏检查结果异常。在试验1期间，与基线值相比，观察到治疗引发肝功能检查指标升高或肝功能恶化。大多数异常包括ALT、AST或T/DB升高。在试验1中，一名患者(基线时TB升高)在28周后因TB高于基线而停用Livmarli。在试验1的长期、开放标签延展期内，四名患者发生ALT升高，导致Livmarli的剂量调整(n=1)、剂量中断(n=2)或永久停用(n=2)。
获取基线肝脏检查结果，并在治疗期间进行监测。如果在无其他原因的情况下出现异常，则可考虑减少剂量或中断治疗。对于持续性或复发性肝功能检查异常，考虑停止治疗。
Livmarli未在ALGS肝硬化患者中进行评估。在Livmarli治疗期间监测患者的肝功能检查结果是否升高以及是否出现与肝脏相关的不良反应。在出现持续性或复发性肝功能异常的患者中，权衡继续使用Livmarli治疗的潜在风险和益处。如果患者进展为门静脉高压症或出现肝脏代偿失调事件，则永久停用Livmarli。
2.胃肠道不良反应
据报告，腹泻、腹痛和呕吐是接受Livmarli治疗的患者中最常见的不良反应。三名患者(3%)出现需要住院或静脉输液的严重呕吐。
如果出现腹泻、腹痛和/或呕吐，且未发现其他病因，则考虑减少Livmarli的剂量或中断Livmarli的给药。对于腹泻或呕吐，监测脱水情况并及时治疗。如果患者出现持续性腹泻或腹泻伴有便血、呕吐、需要治疗的脱水或发烧等体征和症状，考虑中断Livmarli给药。
当腹泻、腹痛和/或呕吐消退时，以190 mcg/kg/天的剂量重新开始Livmarli治疗，并在耐受时增加剂量。如果在再次接受Livmarli治疗后复发，则考虑停止Livmarli治疗。
3.脂溶性维生素(FSV)缺乏症
脂溶性维生素(FSV)包括维生素A、D、E和K(使用INR水平测量)。ALGS患者基线时可能有FSV缺乏症。Livmarli可能会影响脂溶性维生素的吸收。在试验1中，3名(10%)患者在48周治疗期间报告了治疗引发的FSV缺乏症。
获取基线时的血清FSV水平，并在治疗期间监测FSV水平和有关的临床表现。如果诊断为FSV缺乏症，则补充FSV。如果FSV缺乏症持续存在或恶化(尽管补充了充分的FSV)，则考虑停用Livmarli。
【Livmarli（maralixibat）禁忌症】
无
【Livmarli（maralixibat）药物相互作用】
1.其他药物对Livmarli的影响
胆汁酸结合树脂
胆汁酸结合树脂可能与肠道中的maralixibat结合。在服用Livmarli前至少4小时或服药后至少4小时服用胆汁酸结合树脂(如消胆胺考来烯胺（cholestyramine）、考来维仑（colesevelam）或考来替泊（colestipol）)。
2.Livmarli对其他药物的影响
OATP2B1底物
Maralixibat是一种基于体外研究的OATP2B1抑制剂。不能排除OATP2B1底物(如他汀类药物)口服吸收因胃肠道中OATP2B1抑制而减少的可能性。根据需要，考虑监测OATP2B1底物(如他汀类药物)的药物作用。
【Livmarli（maralixibat）不良反应】
Livmarli可能会导致严重的副作用，包括:荨麻疹，呼吸困难，面部、嘴唇、舌头或喉咙肿胀，改变或恶化肝脏测试结果，恶心，呕吐，皮肤或眼睛变黄(黄疸)，深色或棕色尿液，腹部右侧疼痛，食欲不振、腹泻，胃痛，骨折和胃肠道出血。如果您有上述任何一种症状，请立即就医。
Livmarli最常见的副作用包括:腹泻，腹痛，呕吐，脂溶性维生素缺乏(A、D、E或K缺乏)。和转氨酶升高告诉医生您是否有任何困扰您或持续的副作用。
【Livmarli（maralixibat）在特殊人群中使用】
1.妊娠
孕妇按推荐的临床剂量使用Livmarli预计不会导致可测量的胎儿暴露，因为口服给药后的全身吸收很低。Maralixibat可能会抑制脂溶性维生素的吸收。在动物繁殖研究中，没有观察到发育影响。监测FSV缺乏症，并根据需要补充。怀孕期间可能需要增加FSV的补充。
由于Alagille综合征是一种常染色体显性遗传疾病，因此指定人群中重大出生缺陷的估计背景风险高于一般人群。对于指定人群，流产的估计背景风险未知。在美国普通人群中，临床确诊妊娠的重大出生缺陷和流产背景风险估计值分别为2%~4%和15%~20%。
2.哺乳期
Livmarli口服给药后吸收较低，母乳喂养预计不会导致婴儿暴露于推荐剂量的Livmarli。没有关于Livmarli在人乳中的存在、对母乳喂养婴儿的影响或对产奶量的影响的数据。ALGS患者可能患有FSV缺乏症。Maralixibat可能会减少脂溶性维生素的吸收。如果在哺乳期间观察到FSV缺乏症，则监测FSV水平并增加FSV摄入量。在考虑母乳喂养对发育和健康的益处的同时，还应考虑母亲对Livmarli的需求以及Livmarli或潜在母体疾病对母乳喂养的婴儿产生的任何潜在不良影响。
3.儿科使用
在一项针对1至15岁患者(n=31)的研究中，已证实Livmarli治疗Alagille综合征患儿胆汁淤积性瘙痒的安全性和有效性，该研究包括18周的开放标签治疗，随后是4周的安慰剂对照随机停药期和随后的26周开放标签治疗期。额外的安全性信息是从对21岁以下患者(n=55)的四项研究中获得的。
Livmarli的安全性和有效性尚未在小于1岁的患者中得到证实。
4.老年使用
Livmarli治疗65岁及以上ALGS成年患者瘙痒的安全性和有效性尚未确定。
5.肝损害
Livmarli的临床研究包括基线时肝功能受损的ALGS患者。在有临床意义上的门静脉高压症和失代偿期肝硬化的ALGS患者中的疗效和安全性尚未确定。
【Livmarli（maralixibat）用药过量】
健康成人已接受单次剂量比推荐剂量高约18倍，高达500 mg的maralixibat，与较低剂量相比，耐受性良好，副作用没有明显增加。如果出现用药过量，停止使用Livmarli，监测患者的任何体征和症状，必要时采取一般支持措施。
Livmarli含有丙二醇(364.5 mg/ mL)作为赋形剂。一般认为口服丙二醇剂量最高到50 mg/kg/天(1个月至< 5岁)和500 mg/kg/天(≥5岁)是安全的。丙二醇过量可能出现高渗、中枢神经系统（CNS）、心血管和/或呼吸系统的影响，并可能随着丙二醇的代谢而消退。
【Livmarli（maralixibat）一般描述】
Livmarli (maralixibat)口服液是一种回肠胆汁酸转运体(IBAT)抑制剂。Maralixibat以氯化物盐的形式存在，化学名称为1-[[4-[[4-[(4R,5R)-3,3-二丁基-7-(二甲氨基)-2,3,4,5-四氢-4-羟基-1,1-二氧杂-1-苯并噻吩-5-基]苯氧基]甲基]苯基]甲基]-4-氮杂-1-氮杂双环[2.2.2]辛烷氯化物。Maralixibat氯化物的分子式为C40H56ClN3O4S，分子量为710.42。其化学结构如下:
Livmarli以多剂量小瓶的形式提供，每毫升含有9.5 mg maralixibat (相当于每mL含有10 mg maralixibat氯化物)。该口服液含有以下非活性成分:依地酸二钠、葡萄香精、丙二醇、纯净水和三氯蔗糖。口服液的pH值为3.8-4.8。
【Livmarli（maralixibat）作用机制】
Maralixibat是回肠胆汁酸转运体(IBAT)的可逆抑制剂。它减少胆汁酸(主要是盐形式)从回肠末端的重吸收。
瘙痒是ALGS患者的常见症状，对ALGS患者瘙痒的病理生理学尚不完全清楚。虽然maralixibat改善ALGS患者瘙痒的完整机制尚不清楚，但可能与抑制IBAT，导致胆汁盐的再摄取减少有关。使用Maralixibat后观察到血清胆汁酸减少。
【患者资讯资料】
告知护理人员和患者服用Livmarli的风险和口服给药方法：
1.风险
Ø 据报道，使用Livmarli会出现腹痛、呕吐、腹泻和脱水。建议患者在出现新的胃肠道不良反应或者恶化时及时就医。
Ø Livmarli可能使肝脏检查指标(如AST、ALT、TB)升高。建议患者在开始使用Livmarli之前和使用期间定期进行肝脏检查。建议患者向医生报告任何肝脏问题的症状(例如，恶心、呕吐、皮肤或眼白变黄、尿液变黑或呈棕色、腹部右侧疼痛、食欲不振)。
Ø Livmarli可能会降低脂溶性维生素的吸收(FSV)。据报道，在使用Livmarli治疗期间，一些患者出现了FSV缺乏症，包括维生素A、D、E和K。建议患者在开始治疗前和治疗期间定期测量维生素A、D、E和INR(维生素K)的血清水平，以评估FSV缺乏症是否恶化。
2.使用
Ø 使用药剂师提供的校准测量设备(0.5 mL、1 mL或3 mL口服剂量分配器) 准确测量和使用规定剂量，并在一天的第一餐前大约30分钟服用Livmarli。
Ø 第一次开瓶后45天，丢弃任何剩余的Livmarli。
3.服用胆汁酸结合树脂的患者应在服用胆汁酸结合树脂之前或之后至少4小时服用Livmarli。
信息来源：
[1]https://www.drugs.com/newdrugs/fda-approves-livmarli-maralixibat-cholestatic-pruritus-patients-alagille-syndrome-5676.html
[2]https://www.rxlist.com/livmarli-drug.htm
注：药品如有新包装,以新包装为准。以上资讯为高等医药院校的学生志愿者翻译（如有错漏，请帮忙指正）,仅供医护人员内部讨论,不作任何用药依据,具体用药指引,请咨询主治医师。
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